【探索】卫生服务整合的实践策略分析

作者: 牛亚冬  张研  张亮整合是卫生服务发展的必然趋势。文章从技术性服务和非技术性服务两个方面分析了卫生服务整合的核心策略,并从组织构建...


作者: 牛亚冬  张研  张亮

整合是卫生服务发展的必然趋势。文章从技术性服务和非技术性服务两个方面分析了卫生服务整合的核心策略,并从组织构建、资源整合、人员培育、管理调整、支付改革以及信息系统建设等方面梳理了卫生服务整合的辅助策略,以期为国内卫生服务整合的推广以及医药卫生体制改革的深入提供建议和支持。

不同于卫生服务体系整合,卫生服务整合聚焦于服务本身,是微观层面的整合。WHO将卫生服务整合界定为,以人为中心的机构内以及机构之间的卫生服务协作[5]。具体来看,卫生服务整合包括医疗服务之间的整合、公共卫生服务与医疗服务的整合、传统医学与现代医学的整合[6]。此外,卫生服务整合不仅仅是技术性服务的整合,也应该包括非技术性服务的整合,即多机构或主体为患者提供服务时,就医环境、就医体验等非技术性服务的连续。

(一)技术性卫生服务的整合: 20世纪70年代,美国等发达国家就已经开始了卫生服务整合的探索[7-8]。国际上普遍采取的做法包括培养初级卫生保健医生(也称为全科医生或家庭医生),构建跨学科的服务团队,以及制定或修订整合型的临床路径或医疗计划。初级卫生保健医生作为社区居民的健康守门人,既提供公共卫生服务,也提供基本医疗服务以及转诊服务,从而实现健康信息及卫生服务的整合。跨学科的服务团队既包括初级卫生保健医生,也包括公共卫生、护理、药学的专业人士以及不同专科的医生。跨学科服务团队对人群健康的管理,不仅实现了公共卫生服务和医疗服务的整合,也实现了医疗服务之间的整合。整合型临床路径或医疗计划在美国、西班牙、英国、日本等国家进行过尝试[7],这些临床路径或医疗计划的目标主要是实现初级卫生保健机构与医院或初级卫生保健医生与专科医生之间医疗服务的连续,即机构间医疗服务的纵向整合。

总体来看,当前国际上主要通过两种途径来实现技术性卫生服务的整合。一种是将服务提供者一体化,即多种服务集聚在一个服务提供者或服务提供团队; 另一种是将服务一体化,即制定标准化、规范化的治疗路径,实现机构间服务目标、服务内容、服务过程的连续和衔接。就前者而言,如果多种服务由一个服务提供者来完成,那么服务种类的数量是有限的,且其对服务提供者能力要求较高; 如果多种服务由一个服务团队来完成,那么这样的团队不仅要包含多类卫生服务人员,还需要有较强的协作意识和成熟的协作模式。就后者而言,尽管治疗路径和内容可以实现标准化,但机构间如何依据能力分工、利益如何划分,责任如何分担等问题尚需进一步明确[9]; 另外,疾病具有多样性和复杂性的特点,标准化的治疗路径需要在治疗方案的个性化和灵活性上留有一定空间,从而更易被服务提供者接受。此外,现有整合型临床路径主要集中为下转路径,即从专科医院或综合医院下转至基层医疗卫生机构的临床路径,但对于从基层医疗机构转诊至专科医院或综合医院的上转路径,以及同级机构之间转诊的临床路径,是否适合标准化、如何实现标准化以及如何执行等问题,都有待探索和研究。

(二)非技术性卫生服务的整合:技术性卫生服务决定了服务利用者的健康结局,而非技术性卫生服务则决定了服务利用者的服务体验。对于那些由多个医疗机构提供服务的患者,如果他们在后一个医疗机构的就医体验不低于前一个医疗机构的就医体验,那么在整个服务利用过程中,非技术性卫生服务就是整合的、连续的。随着生活水平的不断提高,人群在就医过程中对就医体验的追求越来越高[10]。整合型卫生服务能否为人群所认可和接受,很大程度上取决于患者的就医体验。非技术性卫生服务主要包括就医流程、就医环境、服务态度等不涉及专业医疗技术的服务,非技术性卫生服务整合的实现则需要服务提供者或医疗机构之间就医环境、服务态度的一致性,以及服务流程的便捷性、安全性,尤其是机构间转诊时出院流程、转诊方式以及重新入院过程的便捷性和安全性。

整合是一种系统思想,提示人们事物在横向和纵向上往往存在诸多联系,而不是单独存在。卫生服务整合要求卫生人员系统地收集利用健康信息,系统地提供卫生服务,以更好解决个体或人群的健康问题。同样,从系统的角度来看,卫生服务提供只是卫生服务体系中的一部分,卫生服务整合的实现,需要卫生服务体系中其他相关环节的协调变动[11]。

(一)构建整合型卫生服务组织:组织是具有相同目标、任务,并服从一定组织制度的个体集合,是社会的基本单元。整合型卫生服务组织则是实现卫生服务整合目标的基本单位,是整合型卫生服务的载体。卫生服务整合需要不同专业人员、不同机构的参与,整合型卫生服务组织则可以将不同人员、不同机构凝聚在一起,促进健康信息的共享和互信,为多层级、多种类卫生资源的整合提供环境基础。此外,整合型卫生服务组织可以通过组织制度、文化等使得不同人员、机构的责任明确,利益、目标一致,从而保障卫生服务整合的顺利执行。整合型卫生服务组织的形式可以是健康服务团队,或是医师联盟,或是医疗联合体; 不同整合型卫生服务组织之间可以相互独立,即不同组织中具有不同的成员,也可以形成交叉,如一个权威医师主导下的多个健康服务团队,或是一个大型医疗机构主导下的多个医疗联合体和医疗共同体。

(二)以卫生服务整合为目的整合卫生资源:尽管整合型卫生服务组织可以营造卫生服务整合所需要的环境,但并不能催化整合型卫生服务的产生。卫生服务提供依赖于卫生资源,如果不同服务主体之间的卫生资源无法实现整合,那么就无法保证各主体所提供服务的同质性和连续性,无法实现切实有效的卫生服务整合。不同服务阶段的卫生资源需求既存在特性,也存在共性,特性取决于本阶段的服务内容,共性则取决于本阶段与相邻阶段服务之间的衔接。所谓的卫生资源整合,是指不同服务阶段,有与之相适应的卫生资源配置,既要满足特异性的资源需求,也要满足共性的资源需求。共性资源的把握是卫生资源整合的难点,可以通过资源共享来实现,包括人力资源共享,如多机构执业,可以提高服务提供者在服务流程、服务方式上的共性; 物力资源共享,如设置检验中心,则可以提高服务提供者在信息上的共识和共性。

(三)以卫生服务整合为目标开展人员培育:人是卫生服务提供和利用的直接主体,卫生服务整合的实现离不开对服务提供者和利用者的培育[12]。

对于服务提供者的培育,一方面是思想培育,使其能够认识到现有服务模式中的弊端与不足,整合服务模式的优势与价值,进而从主观上改变现有服务习惯,接受整合的服务方式,这也有利于整合服务模式和标准的优化; 另一方面则是实践培育,即服务路径、服务规范的培训,使其能够熟练按照整合服务模式提供服务。二者要交互并持续开展,实践所产生的效果可以转化为信任,进而转化为实践新的驱动力。此外,不仅要对在职的卫生人员进行培育,也要对即将进入岗位的学生进行培育,从而使整合的服务理念从一而终,更加持续。

人群在卫生服务利用过程中的自主性也越来越强。人群的不了解和不理解,可能会阻碍整合型卫生服务的顺利开展[13]。居民在就医过程中最为关注的是效果和成本,这也是对其进行培育的主要内容。首先,整合型卫生服务模式通过技术上的连续可以保证健康效果的不降低,甚至提高; 其次,整合型卫生服务模式通过信息的有效传递和机构间的合理分工,可以实现服务利用成本的降低; 此外,整合型卫生服务模式还可以通过非技术上的连续,实现服务体验的保证。通过这样的培育,居民逐渐改变以往对卫生服务“越贵越好”的认知,在服务利用过程中能够愿意并主动寻求整合型卫生服务。

(四)以卫生服务整合为准则调整管理制度:整合型卫生服务是多机构、多学科卫生服务的整合,要求相同患者因同一疾病在不同机构、不同学科所接受的服务在信息传递上具有及时性、完整性、连续性、衔接性。这与单机构、单学科的卫生服务有着较大差别,需要以此入手,调整管理部门对机构和医生的管理考核,以提高其积极性。

一方面需要调整或删减现有考核中与整合型卫生服务相冲突的内容。以住院费用中药占比为例,在整合型住院服务临床路径中,大型医疗机构往往承担患者在急性期的治疗过程,基层医疗机构承担患者在稳定期的康复过程。但疾病在治疗过程中,往往前期需要较多检查项目来辅助诊断,后期只需要用药和护理,相比较而言,前期住院费用中的药占比较小,后期住院费用中的药占比较大。如果采用相同的标准来约束机构或医生,那么基层医疗机构或医生无疑会陷入两难境地,从而产生较大的抵触情绪。整合的卫生服务涉及多方主体,消除服务过程中主体之间的利益冲突,需要各主体共同参与[14]。

另一方面则需要增加新的考核指标,如机构间患者转诊的便利性、信息传递的及时性、治疗方案的连续性等,且这样的考核指标在整个考核体系中应该具有较高权重,使机构或个体认识到,提供整合的卫生服务将会有更高的绩效。此外,整合型卫生服务会给机构或个体在工作量、工作内容、工作压力等方面带来改变,因而也需要充分听取各方人员的意见和建议,对相应管理措施进行合理调整。

(五)以卫生服务整合为导向持续改进支付方式:作为经济实体,卫生服务机构需要通过一定收入来弥补自身成本,实现自身发展; 作为社会人,卫生人员也需要一定收入来满足自身及家庭的物质需求。因而忽略经济因素,单从行政上来约束和引导机构及个体,以期实现卫生服务整合是不现实的。随着居民医疗保险的全面覆盖以及补偿水平的不断提高,医保支付方式对卫生服务提供者的行为影响也越来越显著[15]。整合型卫生服务的实现,需要有与之相适应的支付方式。

从支付依据上来看,按床日付费、按病种付费、捆绑支付或按人头支付等,通过对服务的打包支付,有利于卫生服务的整合。但这些支付方式尚不能满足整合型卫生服务的需要。其一,这些支付方式只是医疗服务的支付方式,并不涵盖公共卫生服务,只能使服务提供者在诊治患者的时候尽可能减少成本,而不能激发其提供公共卫生服务; 其二,这些支付方式只是针对患者在单个机构服务利用的支付,而整合型卫生服务往往涉及多个机构或服务提供者。

适合整合型卫生服务的支付方式应具有以下特点: ①以结果为导向的支付,即以治疗结果为依据进行支付,而不仅仅是治疗过程;  ②对各种服务的打包支付,而不是按服务项目支付,支付的内容不仅包括疾病的治疗,也包括疾病的预防和控制;  ③可用于单机构服务的支付,也可以用于多机构服务的支付;  ④服务整合所带来的成本节约,可由各方共享,服务不整合所带来的成本及风险增加,也由各方共担;  ⑤对于服务提供而言,如果提供与自身能力相符的服务,那么其成本效益显著高于正常水平,如果提供与自身能力不符的服务,那么其成本效益显著低于正常水平。

(六)以卫生服务整合为框架加强信息化建设:卫生服务整合要求不同卫生服务信息可以完整、及时、有效地传递,尤其是公共卫生服务和医疗服务之间的整合以及机构间医疗服务的整合,因而卫生服务整合的实现需要以整合的卫生信息系统作为支撑[16]。当前国内外在信息整合上已经做了较多的探索,如远程医疗、一体化电子健康档案、医学影像中心等,这对卫生服务的整合有着极大的推动作用,但遗憾的是,这样的信息系统尚未普遍推广。另一方面,不同信息公司在信息系统设计过程中的框架和运行环境有差异,进一步阻碍了信息系统之间数据的传递和共享。整合的信息系统既需要实现信息的标准化,使得不同地区、不同机构、不同类别的卫生服务信息可以汇总、传递; 也需要实现透明化,并与整合服务管理相适应,应用于服务的监管和支付。

卫生服务整合是一个系统问题,单方面的改革很难实现整合的效果以及持续运行。另一方面,卫生服务体系的长期割裂,不仅带来了卫生资源的浪费,也带来了更多的系统问题,如医疗资源分布不均、基层医疗机构服务能力不断下滑、居民趋高就医的行为习惯等,这些系统问题也给卫生服务的整合带来了重重障碍。整合是卫生服务发展的必然要求,随着改革的不断推进,由不整合所带来的诸多问题也会逐渐消失。

参考文献(略)

亲爱的读者:

若您新收到的纸质杂志有破损等情况,请在微信公众号中发送破损杂志照片+您的邮寄信息后,拨打电话或85113642,联系编辑部调换。

敬请关注《中华医院管理杂志》